Journalföring

Journalföring

Du har som massör ingen skyldighet att enligt lag (lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område under Socialstyrelsen) föra journal och journalföringen ska egentligen bara ses som en egenhjälp. Det är legitimerad vårdpersonal som har skyldighet att följa patientdatalagen (2008:355) särskilda principer för journalföring. Som yrkesverksam massör/massageterapeut uppmuntras man ändå att följa patientjournallagen.

Journalförning gör du för din egen skull. Om det skulle uppstå något problem och klienten gör en anmälan är dina anteckningar ditt bevis till försäkringsbolaget. Vid en tvist hos etiska kommittén kan din journalföring vara den avgörande faktorn. Skattemyndigheten kan begära din bokföring för att kontrollera utgifter mot intäkter. Det är därför viktigt att du fyller i datum, besöksorsak, vilken behandling som du har utfört och vilket resultat den givit. Journalen måste signeras av den som har utfört behandlingen.

Journalen kan fyllas i under tiden som du tar anamnes eller efter behandlingen men vänta inte till slutet av ditt arbetspass. Det finns då tyvärr en risk att du blandar ihop klienterna. Alla punkter på journalen behöver inte besvaras vid första tillfället och hur ingående du skriver är upp till dig. Tendens finns att man som ny terapeut skriver kanske för mycket medan en mer erfaren terapeut skriver kanske till och med för lite.

Journalen ska förvaras i låst utrymme under nattetid och inte heller vara tillgänglig under dagtid av obehöriga. Enligt lag ska du som terapeut spara all information i minst tre år och i vissa fall upp till tio år.

Språket i journalen ska vara på svenska men fackuttryck kan användas om det anses öka tydligheten. Det innebär att anatomisk terminologi kan användas om det inte finns en bra svensk översättning.

Vilken typ av journal du vill använda är helt beroende på dig. Det kan vara en mall med till exempel slutna frågor, öppna frågor eller endast ett linjerat papper. Det finns många olika varianter. Gör gärna din egen journal! Tänk på när du skriver din journal att en del frågor ska kunna besvaras. Kan du själv klart utläsa anamnes, undersökning, din hypotes och den behandling eller rådgivning som du givit? Framkommer det vilka positiva eller negativa resultat som uppnåddes? Kan någon annan vårdgivare också läsa journalen? Oberoende av vilken journal du använder bör följande fakta framkomma:

Personuppgifter

Fyll i klientens namn, adress, telefonnummer, födelsedata mm. Om du använder någon form av datajournal måste du ta hänsyn till dataskyddslagen, GDPR.

Socialt

Här tar man i korthet upp sådant som har med klientens sociala förhållanden att göra som t.ex. fritidsintressen, motionsvanor och familjesituation. Rikta speciell uppmärksamhet åt sysselsättning. Ta reda på vad kunden ägnar sig åt på jobbet och på fritiden. En del yrkesgrupper har ensidiga arbetsställningar eller tunga lyft och utifrån det kan man anta att en viss typ av behandling är mer lämplig.

Medicinsk bakgrund

Sträva efter att få så mycket information som möjligt om kundens eventuella skador och sjukdomar. Finns det någon diagnos ställd? Ta reda på vilken typ av behandling kunden har erhållit. Hur har patienten reagerat på tidigare behandling. Fråga patienten vad deras behandlande läkare eller terapeut har sagt angående behandling med massage eller andra massageterapeutiska åtgärder. Glöm inte att ta reda på om patienten har några kontraindikationer som inte får behandlas.

Undersökningsfynd

Utifrån din inspektion av patientens hållning, palpation av musklerna samt tester som du behärska och förstår, bildar du dig en uppfattning om patientens behov vad gäller vilken typ av behandling som är lämplig. Skriv ner de positiva “fynd” du hittar det vill säga avvikelser från vad som är normalt. Med fördel skriver du även om det negativa fynd.

Mål med behandling

Här skriver du vilket mål du har med behandlingen och din hypotes om vilka åtgärder som behövs på kort och på lång sikt för att hjälpa patienten. Din hypotes kan behöva ändras efter några behandlingar om resultaten uteblir.

Datorjournal är det som primärt används idag inom sjukvården.

Daganteckning

Skriv datum för patientens besök. Här skriver du bland annat:

  • vilken form av behandling du ger till patienten
  • hur patienten reagerar på behandlingen, både subjektivt och objektivt
  • rådgivning du ger
  • signatur, dvs. det ska framgå vem som har gjort undersökningen eller behandlingen

Övrigt

Tänk på att använder journalföring på papper ska du skriva med bläck och du får aldrig makulera journaler om inte din patient ger dig samtycke till det. Du får däremot göra tillägg och stryka över felaktigheter.